重慶市黔江區人民政府

關(guān)于黔江區桃子壩片區污水管網(wǎng)建設工程“12.1”車(chē)輛傷害事故調查報告的批復

黔江區桃子壩片區污水管網(wǎng)建設工程“12.1”車(chē)輛傷害事故調查組：

你組關(guān)于《黔江區桃子壩片區污水管網(wǎng)建設工程“12.1”車(chē)輛傷害事故調查報告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《調查報告》）收悉。經(jīng)研究，現批復如下：

一、事故調查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）第二十二條的規定。

二、事故調查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關(guān)規定。

三、同意事故調查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認定。

四、同意事故調查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關(guān)單位依照法律、法規規定的權限和程序，對事故責任人和責任單位進(jìn)行處理，并將處理結果報區應急局備案。

五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認真落實(shí)到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

六、區應急局要及時(shí)通過(guò)相關(guān)途徑公布調查處理結果。

附件：黔江區桃子壩片區污水管網(wǎng)建設工程“12.1”車(chē)輛傷害事故調查報告

重慶市黔江區人民政府

2022年4月12日

附件

黔江區桃子壩片區污水管網(wǎng)建設工程

“12.1”車(chē)輛傷害事故調查報告

2021年12月1日16時(shí)50分左右，由重慶鑫輝電力工程有限公司組織施工的黔江區桃子壩片區（城東街道文匯4組）污水管網(wǎng)建設工程，作業(yè)人員劉＊＊駕駛輪式拖拉機在運載混凝土倒車(chē)過(guò)程中發(fā)生一起造成1人死亡的車(chē)輛傷害事故，直接經(jīng)濟損失約98萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規的規定，經(jīng)黔江區人民政府授權，成立由區應急局牽頭，區公安局、區住房城鄉建委、區總工會(huì )等部門(mén)組成的“黔江區桃子壩污水管網(wǎng)建設工程‘12.1’車(chē)輛傷害事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調查組”），并邀請區紀委監委機關(guān)、區檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則，事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、聘請具備資質(zhì)的鑒定機構對事故車(chē)輛進(jìn)行專(zhuān)業(yè)鑒定，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)和防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1．工程參建單位情況：

建設單位：重慶市黔江區建筑工程事務(wù)中心（簡(jiǎn)稱(chēng)“區建筑工程事務(wù)中心”）

監理單位：重慶市永安工程建設監理有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“永安監理公司”）

施工單位：重慶鑫輝電力工程有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“鑫輝公司”）

工程名稱(chēng)：黔江區桃子壩片區污水管網(wǎng)建設工程（簡(jiǎn)稱(chēng)“桃子壩污水管網(wǎng)項目”）

2．工程進(jìn)度情況：

2021年11月24日，區建筑工程事務(wù)中心召集桃子壩污水管網(wǎng)項目施工單位、監理單位、設計單位召開(kāi)項目技術(shù)交底會(huì )，就項目相關(guān)事宜進(jìn)行安排部署；

2021年11月25日，區建筑工程事務(wù)中心與鑫輝公司簽訂桃子壩污水管網(wǎng)項目施工合同。鑫輝公司進(jìn)場(chǎng)開(kāi)展項目前期準備工作；

2021年11月27日，鑫輝公司組織工人對施工區域內的村道路面進(jìn)行破碎切割；

2021年12月1日，區建筑工程事務(wù)中心與永安監理公司簽訂建設工程委托監理合同（BT－2000－0502）；

2021年12月1日，鑫輝公司開(kāi)始澆筑污水管道檢查井，劉文亮駕駛拖拉機運混凝土前往作業(yè)點(diǎn)，在為卸載混凝土進(jìn)行倒車(chē)操作時(shí)發(fā)生了本起事故。

（二）事故單位概況

鑫輝公司：成立于2001年3月12日，注冊資本（人民幣）貳仟零伍拾萬(wàn)元整，注冊地址為重慶市黔江區＊＊辦事處西山路116號，公司類(lèi)型為有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：91500＊＊＊44484R，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級……施工勞務(wù)（取得相關(guān)行政許可后，在許可范圍內從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。資質(zhì)類(lèi)別及等級：施工勞務(wù)不分等級；市政公用工程施工總承包叁級……法定代表人龔節永。

（三）事故車(chē)輛及駕駛人員情況

1．事故車(chē)輛。車(chē)輛號牌：渝0190＊＊＊，車(chē)輛實(shí)際所有人：劉＊＊；車(chē)輛類(lèi)型：輪式拖拉機，車(chē)輛品牌型號：川龍牌CL240，發(fā)動(dòng)機號：61230＊＊＊，車(chē)產(chǎn)品編號：21123＊＊＊。根據重慶市正港司法鑒定中心渝0190＊＊＊號《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》結論：該拖拉機運輸機組轉向、傳動(dòng)、行駛裝置未見(jiàn)異常；拖拉機后制動(dòng)性能失效、掛車(chē)左輪制動(dòng)效能降低，不符合GB7258－2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》第7.2.1條的相關(guān)要求，該拖拉機運輸機組制動(dòng)裝置存在安全隱患。

2．駕駛員。劉＊＊，男，土家族，家住重慶市黔江區＊＊4組，身份證號5135＊＊＊＊＊0232，無(wú)拖拉機駕駛資格。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年12月1日，鑫輝公司組織作業(yè)人員澆筑污水管道檢查井。五輛拖拉機（包括劉＊＊駕駛的拖拉機）從鑫輝公司自建攪拌站裝載混凝土，運送至約八百米的作業(yè)點(diǎn)。約16時(shí)50分，劉＊＊駕駛的渝0190＊＊＊號輪式拖拉機運載混凝土至作業(yè)點(diǎn)約三十米處調頭后，準備倒車(chē)到作業(yè)點(diǎn)卸載。在倒車(chē)過(guò)程中造成車(chē)輛墜入約三米高的路坎下。拖拉機駕駛員劉＊＊經(jīng)黔江中心醫院120現場(chǎng)搶救無(wú)效于當日17時(shí)35分左右死亡。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，鑫輝公司相關(guān)人員立即組織現場(chǎng)人員開(kāi)展救援，及時(shí)撥打了120、110電話(huà)，并向相關(guān)部門(mén)報告了事故情況。

接到事故報告后，區應急局、區公安局、區住房城鄉建委、城東街道辦事處等相關(guān)領(lǐng)導及工作人員及時(shí)趕赴現場(chǎng)開(kāi)展應急救援和現場(chǎng)處置工作。事故得到及時(shí)有效控制，無(wú)次生事故發(fā)生。目前，死者已按當地風(fēng)俗安葬，無(wú)重大輿情、不穩定因素發(fā)生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟損失情況

直接經(jīng)濟損失合計：約98萬(wàn)元

四、事故現場(chǎng)勘查情況

圖一、紅色箭頭指向事故發(fā)生地，施工方將作業(yè)區域的村道下出口封閉，并警示提醒在作業(yè)區域附近行駛的車(chē)輛

圖二、作業(yè)區域的村道上出口已封閉，村道上、下出口之間路面為施工區域

圖三、事故發(fā)生處近景，事故拖拉機運送混凝土由A→B，事故拖拉機在B點(diǎn)調頭

圖四、A為拖拉機卸載混凝土的位置，事故拖拉機在B處調頭，C為拖拉機駛出路面的位置，AC之間約30米

圖五、拖拉機墜入路坎外的場(chǎng)景

圖六、施工區域內的村道硬化層已被切割破碎，后續將在路基上開(kāi)溝埋污水管及建檢查井，拖拉機在已破壞的路面上行駛

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

劉＊＊在不具備拖拉機駕駛資質(zhì)的情況下，駕駛制動(dòng)性能低下、制動(dòng)裝置存在安全隱患的拖拉機，在路況條件差的污水管網(wǎng)施工區域內行駛，是導致本次事故發(fā)生的直接原因。

1. 間接原因

鑫輝公司：

（1）在項目施工準備階段，相關(guān)施工方案未報監理審批的情況下進(jìn)場(chǎng)施工，不具備正常施工的安全生產(chǎn)條件。

（2）項目安全生產(chǎn)管理制度不健全，全員安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。沒(méi)有針對該項目制定系統的安全生產(chǎn)管理制度，未明確各崗責任人員的安全責任范圍和考核標準。

（3）對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。未制訂本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓制度和計劃，對作業(yè)人員只是通過(guò)簡(jiǎn)單的會(huì )議強調安全注意事項，甚至未對部分作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)場(chǎng)所危險因素告知。

（4）未建立安全風(fēng)險分級管控制度，未對作業(yè)區域施工進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)發(fā)現并消除施工作業(yè)過(guò)程中存在的安全隱患。在明知劉文亮不具備拖拉機駕駛資質(zhì)且所駕拖拉機屬“三無(wú)”車(chē)輛的情況下，仍然同意其進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)對事故直接原因、間接原因綜合分析，經(jīng)調查組認定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、相關(guān)職能部門(mén)履職情況

（一）黔江區住房和城鄉建設委員會(huì )履職情況

該項目在施工前期準備階段，業(yè)主單位區住房城鄉建委下屬的區建筑工程事務(wù)中心召集了項目參建各方召開(kāi)施工前的技術(shù)交底會(huì )，針對項目基本情況提出了相關(guān)的建設要求，同時(shí)強調了安全文明施工注意事項。

（二）黔江區城東街道辦事處履職情況

2021年11月至12月初，城東街道辦事處專(zhuān)題研究部署安全生產(chǎn)工作3次，形成了《城東街道四季度安全生產(chǎn)形勢研判責任清單》，明確了責任領(lǐng)導和責任科室，并在具體工作中進(jìn)行了留證。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發(fā)現負有事故責任的單位和個(gè)人

1．黔江區住房和城鄉建設委員會(huì )。調查未發(fā)現相關(guān)人員有失職瀆職行為。

2．黔江區城東街道辦事處。調查未發(fā)現相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）建議追究刑事責任的個(gè)人

劉＊＊。鑫輝公司實(shí)施桃子壩片區污水管網(wǎng)建設項目拖拉機駕駛員，在明知自身不具備拖拉機駕駛資質(zhì)且對所駕車(chē)輛車(chē)況不熟悉的情況下，違法駕駛拖拉機作業(yè)致事故發(fā)生。劉＊＊對本次事故發(fā)生負有直接責任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款1之規定，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。鑒于劉＊＊已在本次事故中死亡，建議對其免予責任追究。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人。

1．建議給予行政處罰的單位

鑫輝公司。在項目處于施工準備階段，不具備正常施工所需安全條件的情況下進(jìn)場(chǎng)施工，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條2；項目安全生產(chǎn)管理制度不健全，全員安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條3；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款4；未建立安全風(fēng)險分級管控制度，未對作業(yè)區域施工進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)發(fā)現并消除施工過(guò)程中存在的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款、第二款5，鑫輝公司對本次事故發(fā)生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項6之規定，建議由黔江區應急局給予其罰款的行政處罰。

2．建議給予行政處罰的個(gè)人

龔＊＊。鑫輝公司法定代表人，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項7的規定，龔節永對以上行為負有主要領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項8之規定，建議由黔江區應急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

鑫輝公司應當深刻吸取此次事故的教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格依法依規、按程序組織施工；組織制定并嚴格實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓；嚴格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，加強對作業(yè)區域進(jìn)行有效安全管理，加強日常安全檢查和隱患排查，對發(fā)現的問(wèn)題和安全隱患，立即落實(shí)整改。

桃子壩片區污水管網(wǎng)建設工程“12.1”車(chē)輛傷害事故調查組

2022年4月6日

1．《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

2．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當具備本法和有關(guān)法律、行政法規和國家標準或者行業(yè)標準規定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

3．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的全員安全生產(chǎn)責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立相應的機制，加強對全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。

4．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

5．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立安全風(fēng)險分級管控制度，按照安全風(fēng)險分級采取相應的管控措施。

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì )或者職工代表大會(huì )、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時(shí)向負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)和職工大會(huì )或者職工代表大會(huì )報告。

6．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項：發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款。

7．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設；（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

8．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：?。ㄒ唬┌l(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。