家庭人口數

住房間數

身份證號

家庭住址

鄉鎮（街道）??? 村居? 組

聯(lián)系電話(huà)

家庭經(jīng)濟狀況特殊困難原因

家庭類(lèi)型

低保戶(hù)、分散供養五保戶(hù)、

重點(diǎn)優(yōu)撫對象、其他戶(hù)（打勾）

倒塌住房間數

間

嚴重損壞住房間數

間

一般損壞間數

間

倒塌住房面積

㎡

嚴重損壞住房面積

㎡

一般損壞面積

㎡

重建計劃

元

重建間數

間

重建結構

集中、分散

重建

銀行賬號

簡(jiǎn)要陳述因災倒損住房的具體情況、家庭經(jīng)濟情況、恢復重建規劃、申請幫助事項:

戶(hù)主簽名（按指紋）

戶(hù)主銀行卡（折）號：??????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日

村居委意見(jiàn)

該戶(hù)因災造成經(jīng)濟困難屬實(shí)，經(jīng)村（居）委?? 月? 日民主評議和張榜公布無(wú)導議，建議每間給予補助??????? 元，合計補助????????? 元。??????????????????????????????

專(zhuān)干簽名：??????????? 主任簽名：??????????? 村（居）民委員會(huì )（印章）

20xx年? 月? 日

鄉鎮街道審核

建議每間補助???? 元，合計補助????? 元，大寫(xiě)?? 萬(wàn)?? 仟?? 佰元整。

應急辦主任簽名：??????????? 分管領(lǐng)導簽名：????????????? 鄉鎮、街道（公章）

20xx年? 月? 日

區應急局審批

同意補助??????? 元，大寫(xiě)?? 萬(wàn)?? 仟?? 佰元整。

審批人簽名：?????????? ??? 復核人簽名： ??? ??? ??? 區應急管理局（公章）

20xx年? 月? 日