重慶市黔江區人民政府

關(guān)于重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目“1.9”坍塌事故調查報告的批復

重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目“1.9”坍塌事故調查組：

你組關(guān)于《重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目“1.9”坍塌事故調查報告》收悉。經(jīng)研究，現批復如下：

一、事故調查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第二十二條的規定。

二、事故調查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關(guān)規定。

三、同意事故調查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認定。

四、同意事故調查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關(guān)單位依照法律、法規規定的權限和程序，對事故責任人和責任單位進(jìn)行處理，將處理結果報區應急局備案。

五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認真落實(shí)到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止再次發(fā)生類(lèi)似事故。

六、區應急局要及時(shí)通過(guò)相關(guān)途徑公布調查處理結果。

附件：重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目“1.9”坍塌事故調查報告

重慶市黔江區人民政府

2023年3月17日

附件

重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目“1.9”坍塌事故調查報告

2023年1月9日10時(shí)左右，由重慶聚遠能源管理有限公司中標的重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目，在施工過(guò)程中發(fā)生一起造成1人死亡的坍塌事故。直接經(jīng)濟損失約125萬(wàn)元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國道路交通安全法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規的規定，成立了由區應急局牽頭，區公安局、區總工會(huì )等部門(mén)組成的“重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目‘1.9’坍塌事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，及時(shí)、準確地查清了事故經(jīng)過(guò)、應急處置、人員傷亡、事故原因、性質(zhì)和責任，總結了事故教訓，并對事故責任者提出了處理建議?，F將有關(guān)情況報告如下。

一、事故基本情況

（一）工程概況

1．工程參建單位情況：

建設單位：重慶市黔江中心醫院（簡(jiǎn)稱(chēng)“黔江中心醫院”）

施工單位：重慶聚遠能源管理有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“聚遠公司”）

監理單位：重慶亞太工程建設監理有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“亞太監理公司”）

工程名稱(chēng)：重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目分包1（工程類(lèi)）（簡(jiǎn)稱(chēng)“生物治療中心項目”）

工程進(jìn)度情況：

2022年11月2日，黔江中心醫院向聚遠公司下發(fā)中標通知；

2022年11月4日，黔江中心醫院與聚遠公司簽訂《生物治療中心建設項目分包1項目合同》；

2022年11月8日，聚遠公司組織人員進(jìn)場(chǎng)施工；

2023年1月9日，在生物治療中心項目工地發(fā)生了本次事故。

（二）事故單位概況

聚遠公司：成立于2004年8月4日，注冊資本貳仟貳佰貳拾貳萬(wàn)貳仟貳佰元整，注冊地址為重慶市**區***路**號**-**/**-***，公司類(lèi)型為有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：9150**********169L，經(jīng)營(yíng)范圍：各類(lèi)工程建設活動(dòng)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準）。法定代表人李*。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年1月9日10時(shí)左右，作業(yè)人員龔*林、王*群在生物治療中心項目工地作業(yè)。龔*林在對擬加固的柱基進(jìn)行拆除作業(yè)時(shí)，由于電鉆震動(dòng)致附近的墻體突然倒塌，一直埋頭作業(yè)的龔*林躲避不及被墻體砸中。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，施工單位相關(guān)人員立即組織現場(chǎng)工人開(kāi)展救援，并及時(shí)撥打了120急救電話(huà)，黔江民族醫院急救醫生進(jìn)行現場(chǎng)搶救并于當日10時(shí)45分宣布龔*林死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟損失情況

喪葬及善后賠償費用合計：125萬(wàn)元。

四、事故現場(chǎng)勘查情況

事故現場(chǎng)勘查情況如下圖所示

圖一、生物治療中心全貌，由“原精神病醫院”改建

圖二、事故發(fā)生在“原精神病醫院”大門(mén)右側第二個(gè)房間，圖片為大門(mén)右側第一房間及倒塌墻體

圖三、事故發(fā)生房間

圖四、事故現場(chǎng)救援情況

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員冒險進(jìn)入危險區域，在使用電鉆進(jìn)行拆除作業(yè)時(shí)被倒塌的墻體砸中是本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

聚遠公司

（1）項目主要負責人不具備與項目相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

（2）未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓。

（3）未建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控制度，按照安全風(fēng)險分級采取相應的管控措施。

（4）未根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)對事故直接原因、間接原因綜合分析，經(jīng)調查組認定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、相關(guān)職能部門(mén)履職情況

（一）黔江中心醫院

通過(guò)查閱資料及詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，黔江中心醫院按照相關(guān)要求和程序開(kāi)展了關(guān)于該工程項目招標工作，并組織人員對施工現場(chǎng)進(jìn)行了日常巡查檢查。

（二）正陽(yáng)街道辦事處

通過(guò)查閱資料，正陽(yáng)街道辦事處于2022年10月8日和12月22日兩次召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì )，傳達相關(guān)會(huì )議精神，部署階段性工作，10月17日召開(kāi)專(zhuān)題研判會(huì )，分析轄區安全風(fēng)險，對存在的安全隱患進(jìn)行建檔整改銷(xiāo)號。針對冬季消防安全工作進(jìn)行了重點(diǎn)安排部署，對?；返冉?jīng)營(yíng)企業(yè)入戶(hù)檢查12家次。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發(fā)現負有事故責任的單位和個(gè)人

黔江中心醫院。調查未發(fā)現相關(guān)人員有失職瀆職行為。

正陽(yáng)街道辦事處。調查未發(fā)現相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）建議追究刑事責任的個(gè)人

龔*林。聚遠公司實(shí)施生物治療中心項目施工工人，對本次事故發(fā)生負有直接責任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。鑒于龔*林已在本次事故中死亡，建議對其免于責任追究。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人。

1.建議給予行政處罰的單位

聚遠公司。項目主要負責人不具備與項目相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓；未建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控制度，按照安全風(fēng)險分級采取相應的管控措施；未根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第一款、第四十六條第一款，聚遠公司對本次事故發(fā)生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項之規定，建議由黔江區應急局給予其罰款的行政處罰。

2．建議給予行政處罰的個(gè)人

李*。聚遠公司法定代表人，實(shí)施生物治療中心項目安全生產(chǎn)第一責任人，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項、第五項、第六項的規定，李*對以上行為負有主要領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規定，建議由黔江區應急局對其處以罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，建議如下：聚遠公司要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，按規定建立項目管理機構，配齊具備所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應安全生產(chǎn)知識和管理能力的人員。要加強安全生產(chǎn)教育和培訓工作，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全方面的權利和義務(wù)。要根據項目特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對檢查發(fā)現的安全問(wèn)題立查立改并及時(shí)報告。

重慶市黔江中心醫院生物治療中心

建設項目“1.9”坍塌事故調查組

2023年3月7日