重慶市黔江區人民政府

關(guān)于重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房工程“8.31”一般觸電事故調查報告的批復

重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房工程“8.31”一般觸電事故調查組：

你組關(guān)于《重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房工程“8.31”一般觸電事故調查報告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《事故調查報告》）收悉。經(jīng)研究，現批復如下：

一、事故調查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第二十二條的規定。

二、事故調查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關(guān)規定。

三、同意事故調查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認定。

四、同意事故調查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關(guān)單位依照法律、法規規定的權限和程序，對事故責任人和責任單位進(jìn)行處理，并將處理結果報區應急局備案。

五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認真落實(shí)到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止再次發(fā)生類(lèi)似事故。

六、區應急局要及時(shí)通過(guò)相關(guān)途徑公布調查處理結果。

附件：重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房工程“8.31”一般觸電事故調查報告

重慶市黔江區人民政府

2023年11月10日

附件

重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房工程“8.31”一般觸電事故調查報告

2023年8月31日5時(shí)3分許，在重慶市黔江區城南街道牛郎社區4組（坳田隧道旁）的黔江區爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房施工現場(chǎng)，重慶佳澤建材加工有限公司的泵車(chē)操作員在操控遙控器將泵車(chē)臂架伸展時(shí)發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失39萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規的規定，經(jīng)黔江區人民政府授權，成立由區應急局牽頭，區公安局、區經(jīng)濟信息委、區住房城鄉建委、區交通局、區總工會(huì )等部門(mén)組成的重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房工程“8.31”一般觸電事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），并邀請區紀委監委機關(guān)、區檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則，事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)和事故防范措施建議，現將有關(guān)情況報告如下：

事故調查組認定，本次事故是一起因泵車(chē)操作員對作業(yè)現場(chǎng)風(fēng)險識別不足、違反操作規程和負責混凝土加工配送的重慶佳澤建材加工有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況

建設單位：重慶潔馳共舟環(huán)保有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)潔馳公司）

施工單位：重慶軒順建筑工程有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)軒順公司）

混凝土供應單位：重慶佳澤建材加工有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)佳澤公司）

工程名稱(chēng)：重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房工程（簡(jiǎn)稱(chēng)爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房工程）

2.工程進(jìn)度情況

2023年6月，潔馳公司與軒順公司簽訂重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房工程《建設工程施工合同》；

2023年7月3日，佳澤公司與軒順公司簽訂混凝土購銷(xiāo)合同，7月中旬正式為軒順公司提供混凝土及混凝土泵送服務(wù)；

2023年7月中旬，佳澤公司因業(yè)務(wù)需要泵車(chē)，與冉*勇達成口頭協(xié)議，冉*勇為佳澤公司提供泵車(chē)和泵車(chē)操作員；

2023年7月11日，潔馳公司舉行項目啟動(dòng)儀式，軒順公司組織作業(yè)人員進(jìn)場(chǎng)；

2023年8月31日，佳澤公司的泵車(chē)操作員在進(jìn)行澆筑混凝土前期準備工作時(shí)發(fā)生了本次事故。

3.事故混凝土泵車(chē)基本情況

事故混凝土泵車(chē)車(chē)輛類(lèi)型為重型非載貨專(zhuān)項作業(yè)車(chē)，所有人為雨花區冉*勇車(chē)務(wù)信息咨詢(xún)服務(wù)部，號牌號碼湘AC6***，使用性質(zhì)營(yíng)轉非，品牌型號三一牌SY5330THB，車(chē)輛識別代號WDA**********0787，發(fā)動(dòng)機號碼541********545，注冊日期2013年8月7日，核定載人數2人，總質(zhì)量32900kg，整備質(zhì)量32770kg，外形尺寸119995×2500×3970mm，強制報廢期止2043年8月7日。

（二）事故單位概況

佳澤公司：成立于2020年5月27日，注冊資本壹佰萬(wàn)元整，注冊地址為重慶市黔江區**街道**路********基地***號，公司類(lèi)型為有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：915***************5U,經(jīng)營(yíng)范圍：……建筑材料材料銷(xiāo)售，水泥制品銷(xiāo)售……項目負責人：喻*林。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年8月31日4時(shí)10分許，泵車(chē)操作員傅*均根據佳澤公司喻*林工作安排，駕駛泵車(chē)到爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房工程建設工地進(jìn)行混凝土泵送。4時(shí)24分許，喻*林和傅*均兩人到達工地，傅*均下車(chē)觀(guān)察工地周邊環(huán)境，尋找泵車(chē)架設位置，同時(shí)，喻*林向傅*均簡(jiǎn)單介紹工地周邊環(huán)境，并提醒傅*均工地左側有高壓線(xiàn)，要注意安全。經(jīng)多次選擇確認好架泵位置，傅*均移動(dòng)泵車(chē)，于4時(shí)39分許開(kāi)始架設泵車(chē)，4時(shí)49分許，傅*均站在泵車(chē)后方用遙控器操控泵車(chē)臂架伸展時(shí)，泵車(chē)臂架與上方10KV高壓線(xiàn)接觸，形成電流回路導致泵車(chē)左后液壓支撐桿起火，看到泵車(chē)起火，傅*均慌亂中跑向駕駛室，在觸碰到車(chē)門(mén)瞬間觸電倒地。

（四）事故現場(chǎng)勘查情況

事故泵車(chē)停放處上方有10KV高壓線(xiàn)（青杠--金溪），經(jīng)測量高壓線(xiàn)距離地面19.5米，水平距離6.5米，符合《電力設施保護條例》所規定的安全距離。查勘情況詳見(jiàn)下圖。

泵車(chē)與高壓線(xiàn)接觸點(diǎn)

俯視圖（白色泡沫為消防滅火殘留物）

高壓線(xiàn)與泵車(chē)接觸燒毀部分（將泵車(chē)移開(kāi)后拍攝照片）

事故現場(chǎng)遠景圖（事故泵車(chē)準備給右側建筑澆筑混凝土）

（五）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

1.人員傷亡情況

2.直接經(jīng)濟損失情況

車(chē)輛損失約：約39萬(wàn)元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

該起事故發(fā)生后，軒順公司帶班工人孫*宏第一時(shí)間向現場(chǎng)負責人陳*云報告了事故情況，接報后陳*云第一時(shí)間向公司領(lǐng)導和業(yè)主潔馳公司負責人報告了事故情況。2023年8月31日5時(shí)30分許，軒順公司向區應急局報告了事故情況。接到事故報告后，區應急局會(huì )同區公安局、區消防救援支隊、區交通局、區經(jīng)濟信息委、區住房城鄉建委、城南街道辦事處及派出所等單位的相關(guān)領(lǐng)導及工作人員立即趕赴事故現場(chǎng)，指導協(xié)調救援和善后處置工作。

（二）事故現場(chǎng)應急處置情況

2023年8月31日5時(shí)3分許，軒順公司的工人何*鵬看到泵車(chē)左后液壓支撐桿起火后，泵車(chē)操作員在觸碰車(chē)門(mén)瞬間倒下了，便大聲呼喊，在泵車(chē)附近的帶班工人孫*宏聽(tīng)見(jiàn)呼喊聲，意識到泵車(chē)觸碰到上方的高壓線(xiàn)了，便趕緊撥打110、120，組織附近工人趕緊離開(kāi)，并聯(lián)系供電公司切斷高壓線(xiàn)電流，接著(zhù)向軒順公司現場(chǎng)負責人陳*云報告了事故情況，陳*云第一時(shí)間通知軒順公司項目負責人朱*勇和潔馳公司現場(chǎng)負責人余*景到事故現場(chǎng)開(kāi)展應急處置和救援。

（三）醫療救治及善后工作

2023年8月31日5時(shí)18分許，金溪鎮衛生院到達現場(chǎng)對傅*均進(jìn)行現場(chǎng)搶救，后經(jīng)醫生搶救無(wú)效宣布死亡。隨后，軒順公司將死者傅*均遺體送往黔江殯儀館。城南街道辦事處組織軒順公司、佳澤公司、冉*勇和死者家屬協(xié)商善后處置工作，經(jīng)協(xié)商議定由軒順公司、佳澤公司和冉*勇共同支付賠償金121.6萬(wàn)元，死者家屬將傅*均遺體運回石會(huì )鎮老家進(jìn)行安葬。

（四）事故應急處置評估

事故發(fā)生后，軒順公司及時(shí)開(kāi)展了救援，疏散了附近工人，并及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告了事故情況，妥善處置了事故善后工作，未造成不良社會(huì )影響。整個(gè)過(guò)程處置及時(shí)，方法得當，無(wú)社會(huì )負面輿情，未影響社會(huì )安全穩定。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

泵車(chē)操作員傅*均業(yè)務(wù)不熟練、安全意識淡薄，對作業(yè)現場(chǎng)風(fēng)險識別不足，違反操作規程將泵車(chē)?？吭诟邏壕€(xiàn)下方，在用遙控器操控泵車(chē)過(guò)程中麻痹大意，致使泵車(chē)大臂觸碰到上方10KV高壓線(xiàn)引發(fā)泵車(chē)左后液壓支撐桿起火燃燒。傅*均看見(jiàn)泵車(chē)起火后，未對泵車(chē)起火原因進(jìn)行辨識，慌亂中跑向駕駛室，打開(kāi)車(chē)門(mén)瞬間觸電倒地是該起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因分析

企業(yè)主體責任落實(shí)不到位是事故發(fā)生的間接原因。

佳澤公司

（1）未根據本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，組織制定并實(shí)施混凝土泵送施工方案；

（2）未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未有效制止和糾正泵車(chē)操作員傅*均將泵車(chē)?？吭?0KV高壓線(xiàn)下方；

（3）項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未建立相應的機制對全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況進(jìn)行監督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)，混凝土加工、運輸負責人喻*林對自身責任范圍底數不清；

（4）未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；

（5）對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，對臨聘泵車(chē)操作員傅*均開(kāi)展的安全教育和培訓時(shí)間不足24學(xué)時(shí)。

六、相關(guān)職能部門(mén)履職情況

（一）城南街道辦事處履職情況

通過(guò)查閱資料，城南街道辦事處從兩個(gè)方面推進(jìn)轄區內建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作。

一是領(lǐng)導重視及時(shí)部署。2023年2月27日，街道黨工委書(shū)記張廉組織召開(kāi)建筑領(lǐng)域安全專(zhuān)項整治工作專(zhuān)題會(huì )議；成立了街道主要領(lǐng)導為組長(cháng)的建筑施工安全專(zhuān)項整治領(lǐng)導小組，細化各科室職責，從組織框架上確保建筑施工安全專(zhuān)項整治工作有人抓、抓落實(shí)。二是重視源頭管控。在居民建房方面，嚴格把關(guān)審批工作，加大安全施工宣傳，在審批前與建房戶(hù)簽訂安全責任書(shū)，動(dòng)員建房戶(hù)選有資質(zhì)的施工隊伍并為其購買(mǎi)意外傷害保險。三是嚴格安全監管執法。堅持農村建房從選址、施工建設到竣工驗收的全過(guò)程安全管理，堅持“六到場(chǎng)”巡查機制，及時(shí)排查出不安全因素，并督促整改到位。2023年2月28日，由分管領(lǐng)導組織規建辦、規資所、應急辦、農業(yè)服務(wù)中心等科室開(kāi)展聯(lián)合檢查，對檢查發(fā)現施工用電、棄土堆放和施工現場(chǎng)安全管理不規范等問(wèn)題建立了工作臺賬，制定了整改措施。接到事故報告后，城南街道辦事處第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)參與事故救援及事故善后處置工作。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發(fā)現負有事故責任的單位和個(gè)人

1.城南街道辦事處，調查組未發(fā)現相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）免于追究刑事責任的人員

傅*均，佳澤公司實(shí)施爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房工程混凝土澆筑的泵車(chē)操作員，在進(jìn)行澆筑混凝土前期準備工作時(shí)，違反操作規程將泵車(chē)?？吭?0KV高壓線(xiàn)下方，在用遙控器操控泵車(chē)支泵過(guò)程中麻痹大意，致使泵車(chē)大臂觸碰到上方高壓線(xiàn)引發(fā)泵車(chē)左后液壓支撐桿起火燃燒，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，鑒于傅*均已在本次事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人。

1.建議給予行政處罰的單位

佳澤公司。未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款；項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未建立相應的機制對全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況進(jìn)行監督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條；對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，對臨聘泵車(chē)操作員傅*均開(kāi)展的安全教育和培訓時(shí)間不足24學(xué)時(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款。佳澤公司對本次事故發(fā)生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項之規定，建議由區應急局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個(gè)人

喻*林，佳澤公司的混凝土加工、運輸負責人、前場(chǎng)工長(cháng)。未有效制止和糾正泵車(chē)操作員傅*均將泵車(chē)?？吭诟邏壕€(xiàn)下方的違反操作規程行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第六款之規定；未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未根據本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，組織制定并實(shí)施混凝土泵送施工方案，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項的規定，喻*林對以上行為負有領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項之規定，建議由區應急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故整改和防范措施

為了從此次事故中深刻汲取血的教訓，避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，建議如下：一是嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步完善項目安全生產(chǎn)管理制度，明確項目各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準，建立相應的機制對全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況進(jìn)行監督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)到位。二是建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，根據本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，采取技術(shù)、管理措施，把事故隱患消滅在萌芽階段。三是根據本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，組織制定并教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。四是加強安全生產(chǎn)管理人員履職能力建設，做細做實(shí)對作業(yè)人員的安全教育培訓工作，并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，確保作業(yè)人員知風(fēng)險、明職責、會(huì )操作、能應急。

重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠(chǎng)房

工程“8.31”一般觸電事故調查組

2023年10月31日