重慶市黔江區人民政府

關(guān)于武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目“3.18”高處墜落事故調查報告的批復

武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目“3.18”高處墜落事故調查組：

你組關(guān)于《武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目“3.18”高處墜落調查報告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《事故調查報告》）收悉。經(jīng)研究，現批復如下：

一、事故調查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第二十二條的規定。

二、事故調查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關(guān)規定。

三、同意事故調查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認定。

四、同意事故調查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關(guān)單位依照法律、法規規定的權限和程序，對事故責任人和責任單位進(jìn)行處理，并將處理結果報區應急局備案。

五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認真落實(shí)到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止再次發(fā)生類(lèi)似事故。

六、區應急局要及時(shí)通過(guò)相關(guān)途徑公布調查處理結果。

附件：武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目“3.18”高處墜落事故調查報告

重慶市黔江區人民政府

2023年5月23日

附件

武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目“3.18”高處墜落事故調查報告

2023年3月18日15時(shí)8分左右，在黔江區正陽(yáng)街道武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目施工現場(chǎng)，重慶棋順建筑勞務(wù)有限公司的工人在進(jìn)行窗戶(hù)洞口修補抹灰作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起死亡一人的高處墜落事故，直接經(jīng)濟損失約106.87萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規的規定，經(jīng)黔江區人民政府授權，成立由區應急局牽頭，區公安局、區住房城鄉建委、區總工會(huì )等部門(mén)組成的武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目“3.18”高處墜落事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），并邀請區紀委監委機關(guān)、區檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則，事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)和防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況：

建設單位：重慶市黔江區城市建設投資（集團）有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“城投集團”）

監理單位：高達建設管理發(fā)展有限責任公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“高達公司”）

施工承包單位：重慶巨能建設（集團）有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“巨能集團”）

勞務(wù)分包單位：重慶棋順建筑勞務(wù)有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“棋順公司”）

工程名稱(chēng)：武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目（簡(jiǎn)稱(chēng)“應急醫院項目”）

2.工程進(jìn)度情況：

2022年3月9日，城投集團與巨能集團簽訂應急醫院項目《建設工程施工合同》；

2022年3月10日，城投集團與高達公司簽訂應急醫院項目《建設工程監理合同》；

2022年3月2日，高達公司向巨能集團下達應急醫院項目進(jìn)場(chǎng)通知；

2022年5月25日，巨能集團與棋順公司簽訂應急醫院項目《勞務(wù)分包合同》；

2023年3月18日，勞務(wù)分包單位棋順公司組織工人進(jìn)行室內窗洞口修補作業(yè)時(shí)發(fā)生了本次事故。

（二）事故單位概況

棋順公司：成立于2015年8月10日，注冊資本叁仟萬(wàn)元整，注冊地址為重慶市彭水工業(yè)園區****樓*區*****室，公司類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資），統一社會(huì )信用代碼：9150024**********G,經(jīng)營(yíng)范圍：……從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（憑資質(zhì)證書(shū)執業(yè)）。法定代表人：李*榮，該項目現場(chǎng)負責人是牟*華。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年3月18日12時(shí)30分左右，何*波、何*慶和李*秀三人到診治大樓四樓進(jìn)行室內窗戶(hù)洞口修補抹灰作業(yè)。15時(shí)8分左右，何*慶在診治大樓四樓6-7/A軸位置進(jìn)行窗戶(hù)洞口修補抹灰作業(yè)時(shí)，不慎失足從窗戶(hù)洞口滑出墜落到一樓的地壩上。當時(shí)，李*秀在給何*波送灰漿，她聽(tīng)到聲響后轉身發(fā)現何*慶掉下去了，便大聲呼喊何*波，隨即一起下樓。同時(shí)，在附近巡查的安全員蘭*波和施工員孫*聽(tīng)到聲響后也趕到事發(fā)現場(chǎng)，看見(jiàn)何*慶躺在地上，頭部有血跡，安全帽散落在一旁，佩戴的安全帶已斷裂。蘭*波隨即撥打了120急救電話(huà)，接著(zhù)用車(chē)（車(chē)牌號：蒙B50***）將何*慶送往醫院進(jìn)行救治。15時(shí)23分，在項目部門(mén)口與120救護車(chē)相遇，急救醫生對何*慶進(jìn)行現場(chǎng)急救處理，隨即被送往民族醫院繼續搶救。16時(shí)21分，何*慶經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，該公司現場(chǎng)管理人員及時(shí)撥打了120急救電話(huà)并開(kāi)展救援。接到事故報告后，區應急局、區公安局、區住房城鄉建委、正陽(yáng)街道辦事處及派出所等相關(guān)領(lǐng)導及工作人員及時(shí)趕赴現場(chǎng)處置。目前，死者已按當地風(fēng)俗安葬，無(wú)重大輿情、不穩定因素發(fā)生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟損失情況

喪葬及善后賠償費用合計：約106.87萬(wàn)元。

四、事故現場(chǎng)勘查情況

事故現場(chǎng)勘查情況如下圖所示。

圖一、事故發(fā)生地外部環(huán)境概貌（紅色方框區域為何*慶進(jìn)行室內窗洞口修補抹灰地點(diǎn)，墜落高度為14.95米）

圖二、事故發(fā)生地內部環(huán)境概貌（何*慶將安全帶掛在紅色方框A區域的窗戶(hù)橫欄上，站在紅色圓圈B處對紅色圓圈C處上方區域進(jìn)行抹灰作業(yè)）

圖三、紅色方框區域為何*慶墜落位置、紅色圓圈處為何*慶作業(yè)時(shí)佩戴的安全帽

圖四、何*慶所佩戴的安全帶斷裂部分

圖五、何*慶身上佩戴的安全帶

圖六、何*慶所佩戴安全帶同款產(chǎn)品（安全帶總長(cháng)3米）

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.何*慶安全意識淡薄，冒險作業(yè)，擅自離開(kāi)室內作業(yè)操作平臺，違規將身體伸出窗外；

2.安全帶選用不當，何*慶所佩戴的安全帶為區域限制安全帶，不可作為墜落懸掛安全帶使用；

3.何*慶未正確使用安全帶，作業(yè)時(shí)安全帶“低掛高用”。

（二）間接原因

棋順公司：

1．項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未明確項目各崗位人員的責任范圍和考核標準，未建立相應的機制對全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況進(jìn)行監督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。

2．項目安全生產(chǎn)管理人員履職有差距。未及時(shí)排查出使用的安全帶為區域限制安全帶，不可作為墜落懸掛安全帶使用，未及時(shí)發(fā)現并制止現場(chǎng)作業(yè)人員將安全帶“低掛高用”、將身體伸出窗外等違規作業(yè)行為。

3．對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。未制訂本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓制度和計劃，對何*慶等臨時(shí)新入職作業(yè)人員開(kāi)展的安全教育和培訓流于形式，不深入、不細致。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本次事故是一起因工人違規冒險作業(yè)和勞動(dòng)防護用品選用不當造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、相關(guān)職能部門(mén)履職情況

（一）黔江區住房城鄉建委履職情況

通過(guò)查閱資料，黔江區住房城鄉建委從三個(gè)方面履行安全生產(chǎn)行業(yè)監管責任。

一是該項目取得施工許可證后，黔江區住房城鄉建委執法支隊召集各參建單位召開(kāi)了第一次安全聯(lián)席會(huì )暨安全監督交底會(huì )，明確了參建各方安全職責，下發(fā)了監督告知書(shū)與監督計劃，正式入場(chǎng)監管。二是至2023年3月18日事發(fā)前，對項目共計監督檢查18次，其中“建安行動(dòng)”、節后復工、高溫汛期等專(zhuān)項檢查4次，市級監督檢查1次，累計監督檢查督促整改安全隱患70余條。對涉及危大工程、趕工搶工等情況下發(fā)局部停工整改3次，其他隱患限期整改通知書(shū)6份。針對習慣性違章及防護不到位等問(wèn)題簡(jiǎn)易處罰4起。監督過(guò)程中對責任企業(yè)、個(gè)人進(jìn)行了扣分處理，針對監督情況約談參建三方1次。接報事故信息后，支隊相關(guān)人員立即趕往現場(chǎng)處置，督促妥善處理善后事宜，于事發(fā)當晚下發(fā)停工整改通知書(shū)。三是黔江區住房城鄉建委執法支隊于2023年3月23日對該項目建設企業(yè)安全生產(chǎn)負責人、項目負責人，施工企業(yè)項目經(jīng)理、技術(shù)負責人，監理企業(yè)項目總監、監理員進(jìn)行了警示約談，對責任企業(yè)、個(gè)人進(jìn)行了扣分處理，按實(shí)際情況對項目參建三方立案查處，同時(shí)對該項目安全監督進(jìn)行差別化管理。

（二）正陽(yáng)街道辦事處履職情況

通過(guò)查閱資料，正陽(yáng)街道辦事處從三個(gè)方面推進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

一是領(lǐng)導重視及時(shí)部署。街道主要領(lǐng)導分別于1月28日、2月14日和2月17日召開(kāi)安全生產(chǎn)工作專(zhuān)題研判會(huì )傳達學(xué)習市、區兩級2023年安全生產(chǎn)會(huì )議精神，對轄區安全風(fēng)險進(jìn)行研判，就轄區安全穩定工作進(jìn)行專(zhuān)題安排部署，一季度分管領(lǐng)導共計召開(kāi)了3次安全生產(chǎn)工作安排部署會(huì )。接到事故報告后，立即趕赴現場(chǎng)，牽頭開(kāi)展事故善后處置工作。二是加大宣傳力度。持續把安全生產(chǎn)宣傳作為經(jīng)常性工作來(lái)抓，充分利用各級會(huì )議、標語(yǔ)、走村入戶(hù)和“三月法制宣傳月活動(dòng)”等向廣大干部群眾宣傳安全生產(chǎn)知識，營(yíng)造“人人講安全、事事講安全、處處講安全、時(shí)時(shí)講安全”的良好氛圍，轄區居民公眾安全意識、公民安全素質(zhì)得到顯著(zhù)提升。三是嚴格安全監管執法。1—3月，正陽(yáng)街道辦事處嚴格按照年初執法檢查計劃開(kāi)展執法工作，累計執法檢查120次。該項目開(kāi)工建設以來(lái)，正陽(yáng)街道對該項目監督檢查了3次（節后復工復產(chǎn)專(zhuān)項檢查1次，現場(chǎng)監督檢查2次），發(fā)現問(wèn)題1個(gè)，移交區住房城鄉建委予以查處違法行為1件。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發(fā)現負有事故責任的單位和個(gè)人

1.黔江區住房城鄉建委，調查未發(fā)現相關(guān)人員有失職瀆職行為。

2.正陽(yáng)街道辦事處，調查未發(fā)現相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）建議追究刑事責任的個(gè)人

何*慶。棋順公司實(shí)施武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目診治大樓的泥水工，在進(jìn)行室內窗戶(hù)洞口修補抹灰作業(yè)時(shí)，不正確使用安全帶，冒險作業(yè)，擅自離開(kāi)室內作業(yè)操作平臺，違規將身體伸出窗外，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款[1]之規定，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。鑒于已在事故中死亡，建議免于刑事責任追究。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人。

1.建議給予行政處罰的單位

棋順公司。項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未明確項目各崗位人員的責任范圍和考核標準，未建立相應的機制對全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況進(jìn)行監督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款[2]；項目安全生產(chǎn)管理人員履職有差距。未及時(shí)排查出使用的安全帶為區域限制安全帶，不可作為墜落懸掛安全帶使用，未及時(shí)發(fā)現并制止現場(chǎng)作業(yè)人員將安全帶低掛高用、冒險將身體探出窗外作業(yè)等違規行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項[3]、第四十五條[4]；對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。未制訂本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓制度和計劃，對何*慶等臨時(shí)新入職作業(yè)人員開(kāi)展的安全教育和培訓流于形式，不深入、不細致，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[5]。棋順公司對本次事故發(fā)生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項[6]之規定，建議由區應急局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個(gè)人

李*榮。棋順公司的法定代表人，作為本單位安全生產(chǎn)第一責任人，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項、第六項[7]的規定，李*榮對以上行為負有主要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項[8]之規定，建議由區應急局給予其罰款的行政處罰。

牟*華。棋順公司應急醫院項目現場(chǎng)負責人，其未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全管理不到位，作業(yè)現場(chǎng)隱患排查治理不力，未發(fā)現何*慶所佩戴安全帶是區域限制性不可作為防墜落懸掛使用的問(wèn)題，導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二項[9]、第五項[10]、第六項[11]的規定，牟*華對以上行為負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項[12]之規定，建議由區應急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

棋順公司應當深刻汲取此次事故血的教訓:一是嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，完善項目安全生產(chǎn)管理制度，明確項目各崗位人員的責任范圍和考核標準，建立相應的機制對全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況進(jìn)行監督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)到位。二是應加強從業(yè)人員的教育培訓，堅持開(kāi)展各種安全教育培訓活動(dòng)，在拆除，拆卸、高處作業(yè)前，必須對從業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，使施工工人正確掌握操作程序和操作技能，提高工人安全意識。三是進(jìn)一步加強項目安全管理人員履職能力建設，有針對性地開(kāi)展安全隱患排查整治工作，尤其是要對施工作業(yè)現場(chǎng)的“四口”、“五臨邊”的安全防護設施、安全防護用品和安全設備等進(jìn)行重點(diǎn)檢查，將安全隱患消滅在萌芽階段，確保項目建設安全有序推進(jìn)，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。

武陵山區域醫療中心（應急醫院）

項目“3.18”高處墜落事故調查組

2023年5月12日

1.《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

2.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的全員安全生產(chǎn)責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位應當建立相應的機制，加強對全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。

3.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為。

4.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用。

5.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

6.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款。

7.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設；（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單體的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。

8．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

9.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況。

10.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。

11.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為。

12.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。